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綜合評(píng)估：
1.1審核入住申請(qǐng)人的健康狀況證明材料；
1.2開展入住前評(píng)估，出具評(píng)估小結(jié)；
1.3開展入住后綜合評(píng)估及家庭責(zé)任醫(yī)生首拜訪；
1.4開展定期評(píng)估和即時(shí)評(píng)估；
1.5 根據(jù)對(duì)住戶健康狀況的判斷，申請(qǐng)即時(shí)評(píng)估。
2. 健康檔案管理：
2.1為居民建立個(gè)人健康檔案，包括電子和紙質(zhì)檔案；
2.2維護(hù)和更新電子健康檔案的信息；
2.3督導(dǎo)紙質(zhì)健康檔案的維護(hù)與管理；
2.4根據(jù)健康檔案信息，進(jìn)行居民健康數(shù)據(jù)的個(gè)體及群體性趨勢(shì)分析。
3. 制定居民的醫(yī)療服務(wù)方案：定期醫(yī)療評(píng)估，跌倒評(píng)估，首拜訪評(píng)估，通過健康評(píng)估分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，針對(duì)性地出具包括就醫(yī)、用藥、慢病、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)在內(nèi)的健康服務(wù)方案及健康風(fēng)險(xiǎn)提示，并出具關(guān)于生活方式建議、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、康復(fù)計(jì)劃、保健計(jì)劃等專業(yè)建議，制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書。
4. 健康指導(dǎo)：通過電話或訪視等方式為住戶提供健康咨詢和指導(dǎo)，掌握住戶健康狀況變化情況，進(jìn)行健康預(yù)警，記錄健康指導(dǎo)信息，應(yīng)社區(qū)需求參與家屬的即時(shí)溝通。通定期向居民開展養(yǎng)生、疾病預(yù)防、健康生活方式指導(dǎo)等健康咨詢與講座，提供包括健康、運(yùn)動(dòng)、膳食、心理、康復(fù)、就醫(yī)等方面知識(shí)的內(nèi)容。
5. 多學(xué)科個(gè)案討論會(huì)議：參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議，根據(jù)評(píng)估情況和日常健康信息監(jiān)測(cè)提供醫(yī)療專業(yè)建議，并應(yīng)社區(qū)需求參與服務(wù)方案更新或轉(zhuǎn)業(yè)態(tài)的家屬溝通等，必要時(shí)聯(lián)系外院遠(yuǎn)程會(huì)診。
6. 慢病管理：每年給予社區(qū)居民慢病管理，提供個(gè)體化干預(yù)方案，保障居民健康。
7. 社區(qū)內(nèi)部培訓(xùn)：定期向社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供醫(yī)療相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，促進(jìn)社區(qū)多專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)融合及成長(zhǎng)。
8.提供居民緊急救助及家庭醫(yī)生上門服務(wù)，居民病情變化及時(shí)給藥現(xiàn)場(chǎng)救助同時(shí)轉(zhuǎn)往醫(yī)院救治，聯(lián)系居民家屬，溝通居民病情，轉(zhuǎn)診時(shí)必要時(shí)提供陪同轉(zhuǎn)診服務(wù)。
9.遵守醫(yī)院制度和部門職責(zé)。
10.開展醫(yī)務(wù)室醫(yī)療門診工作，老年常見病診療及管理 ，滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。
11.社區(qū)重大活動(dòng)的醫(yī)療保障工作。